Afin que nous puissions vous proposer la meilleure assurance correspondant à vos besoins, nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous. Une proposition personnalisée vous sera envoyée par e-mail sous 48 heures.
Les champs marqués d'un astérisque * sont a remplir obligatoirement.
|
I - VOUS
|
|
Prénom et nom *
|
|
|
Adresse *
|
|
| Ville * |
|
| Code postal * |
|
| Date de naissance * |
|
| Profession * |
|
| Situation familiale * |
|
| Nombre d'enfant à charge |
|
| Téléphone (Domicile ou Professionnel) * |
|
| Email * |
|
II - VOTRE LOGEMENT
|
|
Type de logement *
|
Maison Appartement
|
|
Il s'agit d'une résidence *
|
Principale Secondaire
Si résidence secondaire, adresse du logement
|
Nombre de pièces principales *
(Chambres, salle à manger, salon)
(si la surface est supérieur à 40m², compter 2 pièces)
|
|
|
Présence d'une véranda *
|
Oui Non
Si oui, surface de la véranda
|
|
Vous êtes *
|
Locataire Propriétaire
Copropriétaire Autre
|
III - VOS ANTÉCÉDANTS D'ASSURANCE
|
|
Les biens ont-ils été assurés au cours des 2 dernières années ? *
|
Oui Non
|
|
|
IV - LES GARANTIES ET CAPITAUX
|
GARENTIES ACQUISES
|
|
Incendie, Tempête - Neige - Grêle, Dégâts des eaux, Dommages aux appareils électriques, Vol, Bris de glace, Catastrophe naturelles, Responsabilité civile, Protection juridique, Voyages / Villégiature, Assistance au domicile.
|
|
Si une des garanties ci dessus ne vous intéresse pas, l'indiquer
|
|
CAPITAL MOBILIER
Y compris embellissements
|
|
Quel capital souhaitez-vous assurer ? *
|
|
EXTENSION POSSIBLES
|
|
Objets de valeur
|
Montant à assurer
|
|
Bijoux
|
Montant à assurer
|
|
Piscine
|
|
|
Autres extensions souhaitées
|
|
V - LE FRACTIONNEMENT DE VOTRE PRIME *
|
|
Annuel Semestriel Mensuel
|
|
|
